Resumen de Cribado del cáncer anal en personas con VIH: experiencia del proceso de cribado y exploración de nuevos biomarcadores
Marcos Díez Martínez
Antecedentes: el cáncer anal es una enfermedad poco frecuente entre la población general, aunque no es así entre la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La incidencia de esta enfermedad está en aumento y también su lesión precursora principal, la lesión intraepitelial anal de alto grado (HSIL), que ha aumentado en los últimos años entre los HSH con VIH debido a la alta prevalencia de virus del papiloma humano (VPH) entre esta población. Desde hace años, se han implementado de forma progresiva estrategias de cribado de cáncer anal sobre poblaciones específicas, que incluyen la citología anal y la detección cualitativa del VPH como principales pruebas de cribado, seguidas de la anoscopia de alta resolución (AAR) en el caso de ser positivas algunas de las pruebas. Sin embargo, existe una amplia variabilidad en la validez de estas pruebas, lo que favorece la investigación en nuevas técnicas de cribado como la determinación de la carga viral del VPH (CV-VPH). A su vez, existen pocos estudios que hayan evaluado la satisfacción percibida sobre los programas de cribado de cáncer anal o hayan medido la intensidad del dolor tras la AAR. Hasta donde sabemos, tampoco ningún estudio ha examinado el impacto emocional y las repercusiones de los procesos de atención entre personas con VIH que participan en programas preventivos de detección de cáncer anal. Objetivos: objetivo general de la tesis: explorar la experiencia del proceso de cribado del cáncer anal y la validez de nuevos biomarcadores diagnósticos en personas con VIH-HSH. Objetivos específicos: (1) describir las características sociodemográficas, clínicas y los hábitos de vida de los hombres con VIH que tienen sexo con hombres que participan en un programa de cribado de cáncer anal; (2) evaluar la satisfacción sobre la asistencia recibida y el nivel de dolor en los 3 días posteriores a la anoscopia de alta resolución; (3) evaluar la VPH, para la detección de la lesión intraepitelial anal de alto grado; (4) explorar los conocimientos, las emociones, la sexualidad y las barreras y facilitadores percibidos por un grupo de pacientes con VIH participantes en un programa de cribado de cáncer anal. Metodología: la metodología de la presente tesis doctoral se ha realizado en dos fases con distintas metodologías y participantes. La fase I, dirigida a alcanzar los objetivos 1, 2 y 3 empleó un diseño descriptivo para conocer las características de la población a estudio, su satisfacción sobre la asistencia sanitaria y para medir el dolor sentido tras la AAR y un diseño instrumental para la validación de la prueba diagnóstica de cribado. De mayo de 2017 a enero de 2020, 93 hombres que practicaban sexo con hombres, mayores de 18 años y diagnosticados de infección por VIH fueron incluidos en el estudio. Se recogieron las variables: sociodemográficas, relacionadas con hábitos sexuales, hábitos tóxicos y signos y síntomas anales, además de variables clínicas relacionadas con el VIH, con el resultado de la AAR, con el resultado de la citología anal, la detección cualitativa del VPH y la carga viral del VPH 16 y 18. Para la evaluación de la satisfacción percibida se utilizó el cuestionario SERVQHOS modificado junto con medidas mono-ítem de satisfacción. Para la evaluación del dolor se utilizó la escala EVA, midiéndose en los 3 días desde la realización de la AAR. Para evaluar la fiabilidad del cuestionario SERVQHOS se calculó la consistencia interna. Para el estudio de la validez de la carga viral del VPH, se utilizó como gold estándar la biopsia anal mediante AAR para la detección de las lesiones HSIL anales. Los métodos de diagnóstico comparados con el gold estándar fueron la CV-VPH-16, la CV-VPH-18 y la CV-VPH-16-18, la citología anal y la detección cualitativa del VPH. Se calcularon la curva característica (ROC) y los puntos de corte para la CV-VPH, así como la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). También se calculó el coeficiente Kappa de Cohen. En la fase II, dirigida a responder al objetivo 4, se empleó un diseño cualitativo exploratorio a través de entrevistas semiestructuradas en profundidad entre diciembre de 2019 y enero de 2020. Se utilizó un muestreo de conveniencia según la edad, el sexo y el tipo de lesión diagnosticada en la biopsia anal. Finalmente, se seleccionaron 17 varones y 3 mujeres para explorar sus conocimientos, experiencias y emociones en relación al programa de cribado de cáncer anal. Para ello se elaboró una entrevista semiestructurada ad-hoc, que posteriormente fue transcrita al español y analizada mediante un análisis temático con un proceso de codificación. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 44,6 años. Todos recibían tratamiento antirretroviral, el 96,8% tenía una carga viral del VIH <50 copias/mL y el 17,2% tenía un diagnóstico de sida. Un 40,9% eran fumadores y el síntoma anal más prevalente fue el prurito anal. El cuestionario SERVQHOS mostró una alta consistencia interna (alfa de Cronbach 0.93). La puntuación media en una escala de 0 a 5 fue de 4,50 ± 0,56, mostrando el 91,1% una satisfacción global de “Muy satisfecho” y el 98,9% recomendarían la unidad a otras personas. En cuanto a la intensidad del dolor, la puntuación media más alta fue al llegar al domicilio (2,83±2,55), disminuyendo los valores progresivamente el resto de días. Presentaron más dolor aquellos participantes con lesión HSIL frente a los que no tenían lesión HSIL (p<0.05). El diagnóstico de las biopsias anales fue del: 19,4% (n=18) HSIL, 29,1% (n=27) LSIL, y 51,6% (n=48) negativa. La determinación de la carga viral del VPH-16 >6,2 copias/célula detectada en las muestras de biopsia anal HSIL (p=0.007), obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 46,2%. Las pruebas conjuntas de la carga viral del VPH-18 y VPH-16-18 mostraron una sensibilidad del 75% y 76,9%, y una especificidad del 72,7% y 61,3%, respectivamente. La citología anal y la carga viral del VPH-18 obtuvieron el VPP más elevado (50%). La carga viral del VPH-16 mostró un VPN del 100%, seguido del 88,9% en la carga viral del VPH-18 y el 87% en la citología anormal. Para la fase II, se identificaron cuatro temas principales: (1) el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, (2) las emociones percibidas por los pacientes, (3) la influencia del cribado en las prácticas sexuales, y (4) los facilitadores y barreras durante el cribado de cáncer anal. Los pacientes mostraron un nivel adecuado de conocimientos sobre el VPH y el cáncer anal, aunque también hubo lagunas de información sobre la utilidad de la citología anal, la asociación entre el VPH y sus lesiones o la confusión entre el cáncer anal y el cáncer de colon. Las emociones predominantes fueron el estrés o ansiedad, la preocupación y el miedo con la evitación como principal estrategia de afrontamiento. Muchos participantes se sintieron vulnerables a la infección por el VPH y experimentaron cambios en su función sexual, con prácticas sexuales más inseguras, aunque en otros casos no se produjeron cambios en la actividad sexual. Otros, sin embargo, experimentaron tranquilidad y confianza al conocer a los profesionales sanitarios que les efectuarían las pruebas, al realizarse controles médicos rutinarios, por la comunicación de resultados no patológicos y por compartir la información con su entorno familiar o social. Los principales facilitadores del cribado de cáncer anal fueron: la atención integral y confianza de todo el equipo sanitario, la experiencia previa en la AAR y los controles médicos rutinarios. Por el contrario, las principales barreras detectadas fueron: la mala comunicación de resultados, la incomodidad de la AAR, la falta de intimidad en el procedimiento y la estigmatización por el VIH. Conclusiones: los participantes del programa de cribado de cáncer anal eran mayoritariamente hombres que tienen sexo con hombres e infección por el VIH, con un correcto estado inmunovirológico y pocos casos de sida. Un alto número de los participantes eran fumadores, con una alta frecuencia de enfermedades de transmisión sexual previas, una baja utilización del preservativo y una baja prevalencia de signos y síntomas anales. Mostraron una alta satisfacción global y una intensidad del dolor leve durante los 3 días posteriores a la AAR, aunque hubo diferencias entre aquellos con lesiones anales de alto grado frente aquellos sin lesiones anales. La cuantificación de la carga viral del VPH para la detección de las lesiones de alto grado mejoró la sensibilidad en comparación con la citología anal o la detección cualitativa del VPH, no mejorando su especificidad. Finalmente, los participantes tenían un nivel aceptable de conocimientos sobre el VPH y el cáncer anal. Las principales emociones detectadas fueron el miedo y la preocupación, con la evitación como principal estrategia de afrontamiento. Los principales facilitadores para la participación en el programa de cribado de cáncer anal fueron: la atención integral y confianza de todo el equipo sanitario, la experiencia previa en la AAR y los controles médicos rutinarios. Por el contrario, las principales barreras encontradas fueron: la mala comunicación de los resultados, la incomodidad de la AAR, la falta de intimidad y la estigmatización del VIH.
