Resumen de Resultados de un programa de rehabilitación multimodal para cirugía de cáncer colorrectal en el adulto mayor

Cristina Martínez Escribano

• español

  Introducción: La neoplasia colorrectal es actualmente un importante problema de salud. Cerca de 1.9 millones de nuevos casos de cáncer colorrectal (CCR) se registraron durante el 2020 en todo el mundo, siendo el tercer tipo de cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres. En España el CCR se ha convertido en la primera causa de muerte en mujeres en el año 2020, por encima del cáncer de mama. El diagnóstico de cáncer colorrectal en pacientes de edad avanzada es cada vez más frecuente, debido en parte al aumento de la expectativa de vida. La cirugía colorrectal se asocia a una tasa significativa de morbilidad y mortalidad postoperatorias, y la incidencia de complicaciones en el postoperatorio inmediato de la cirugía electiva de cáncer colorrectal es elevada. Los estudios publicados en este ámbito han demostrado que la aplicación de un protocolo de recuperación intensificada, también denominados programas de rehabilitación multimodal o ERAS (Enhanced Recovery after Surgery), disminuye la tasa de complicaciones y mejora los resultados en el postoperatorio de cirugía colorrectal. Sin embargo, a pesar de la instauración durante los últimos años de estos protocolos, la incidencia de complicaciones sigue siendo elevada, especialmente en adultos mayores frágiles. De hecho, no se han publicado estudios específicos que demuestren los resultados a corto, medio y largo plazo de este tipo de programas, por lo que es necesario establecer el posible beneficio y la seguridad de su implementación en pacientes frágiles de edad avanzada, y su efectividad en la mejora del manejo de la anemia, el estado nutricional, la disminución de la tasa de complicaciones y la supervivencia a corto y a largo plazo.

  Material y Método: Se diseñó un estudio cuasi-experimental antes y después de ámbito hospitalario con todos los pacientes que, de forma consecutiva, ingresaron en el Servicio de Cirugía General del HULR (Alzira, Valencia, España) desde el 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2019 para ser sometidos a cirugía electiva debida a neoplasia colorrectal. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes de edad igual o superior a 70 años, ingresados de forma programada para ser sometidos a cirugía curativa para resección de cáncer colorrectal, estadios I-III en el momento del diagnóstico. No se consideraron aptos para participar en el estudio los pacientes sometidos a cirugía urgente, los que presentaron metástasis en el momento del diagnóstico, los ingresados para cirugía de recidivas y/o cirugía paliativa y aquellos con una expectativa de vida inferior a 6 meses de acuerdo con el Palliative Prognostic Score (PaPS). Las variables registradas para el análisis incluyeron características demográficas y antropométricas, variables clínicas (comorbilidad y estado funcional en el preoperatorio) y datos relacionados con la enfermedad y del proceso quirúrgico. Se valoró la presencia o ausencia de síndromes geriátricos, para determinar el diagnóstico de fragilidad según la clasificación de Balducci-Extermann. Determinamos como variables de resultado las complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas, la estancia media, el ingreso en UCI, la tasa de reingresos por el mismo proceso y la mortalidad en el episodio y tras los 365 días del alta. Además, añadimos parámetros de práctica transfusional (Tasa Transfusional, Índice Transfusional e Índice Transfusional Total), para valorar cómo había influido el programa en nuestra práctica diaria. También se hizo una valoración del estado nutricional mediante el índice CONUT calculado a partir del valor de linfocitos, albúmina y colesterol en el momento de la admisión y al alta. Los pacientes se catalogaron en 2 grupos: sin riesgo o con un riesgo leve de desnutrición (CONUT 0-4) y pacientes en riesgo moderado-severo (CONUT>4). También se registró la variación de estos parámetros durante el proceso y se realizó un subanálisis para valorar el efecto de la malnutrición en las complicaciones postoperatorias y el resultado de la cirugía.

  Resultados: Se reclutaron 371 pacientes en este estudio, de los cuales 212 (57,1%) fueron hombres. La media de edad fue 77,9 (DT 5,31) años con un rango de 70 a 96 años, y la localización más frecuente del tumor fue el colon con una incidencia del 62%. La complejidad de los pacientes se evaluó con el Índice de Comorbilidad de Charlson, con una media de 3,42 (DT 3,32). El 60,9% de los pacientes presentaron fragilidad según los criterios de Balducci. Las patologías más frecuentes encontradas en la muestra fueron la Diabetes Mellitus tipo II, presente en 99 (26,7%) pacientes, la insuficiencia cardíaca en 75 (20,2%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica presente en 61 (16,4%). Para la evaluación del riesgo anestésico los pacientes se clasificaron según la escala ASA en bajo riesgo (ASA I y II) 360 (97%); y riesgo moderado-alto ASA III, 11 (3,0%). La presencia de anemia al ingreso entre los pacientes intervenidos fue del 54,2%. El 26% de los pacientes presentó malnutrición en el momento de la cirugía, y la incidencia aumentó significativamente durante el ingreso hospitalario hasta alcanzar el 45,8% en el momento del alta. El grupo ERAS® presentó menor tasa de transfusión, 42 (19.7%), comparado con el control, 75 (47.5%), p<0.001. La odds ratio (OR) cruda para transfusión fue de 0.27 (95% CI 0.17-0.43; p<0.001) y la ajustada 0.26 (95% CI 0.14-0.48; p<0.001). En el grupo ERAS® se observó menor porcentaje de pacientes con desnutrición moderada severa al ingreso 37 (23,6%) vs 42 (39,6%), p=0.023, con una OR cruda de 0.46 (95% CI 0.29-0.72; p=0.001) y una OR ajustada de 0.44 (95% CI 0.28-0.70; p=0.001). El número de pacientes que ingresaron en UCI fue también significativamente menor, 54 (25.4%) vs 71 (44.9%), p<0.001. El análisis de la supervivencia después de 365 días del alta hospitalaria mediante el modelo de regresión de Cox no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por el contrario, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis de la supervivencia después de 365 días, en función de la presencia de signos de fragilidad, el riesgo de malnutrición moderada-severa al alta hospitalaria estimado mediante CONUT, la dehiscencia de sutura y la reintervención en el postoperatorio inmediato, que se demostraron como variables asociadas a la probabilidad de haber fallecido después de 365 días del alta.

  Conclusiones: En esta tesis doctoral se observa que la inclusión de pacientes mayores en el programa ERAS disminuye de manera significativa: el número de transfusiones, el número de concentrados de hematíes utilizados, el porcentaje de pacientes con desnutrición moderada o severa en el momento del ingreso para cirugía electiva y al alta hospitalaria, y la necesidad de ingresos en UCI. Sin embargo, no se observa reducción significativa en la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas, en la estancia hospitalaria ni en la mortalidad a corto y largo plazo. Nuestro objetivó una menor incidencia de complicaciones médicas respecto a las quirúrgicas, a pesar de una comorbilidad significativamente mayor. Sin embargo, no se observó una disminución del número global de complicaciones, en respuesta al objetivo principal de esta tesis, refutando la hipótesis inicial, la cual partía de la premisa de una posible reducción de estas complicaciones tras la introducción del programa.

• English

  Introduction: Colorectal neoplasia currently constitutes an important health problem. During 2020, nearly 1.9 million new cases of colorectal cancer (CRC) were recorded worldwide, making it the third most common type of cancer in men and the second in women. In Spain, CRC become the leading cause of death in women in 2020, above breast cancer. The diagnosis of colorectal cancer in elderly patients is increasingly common, due in part to increasing life expectancy. Colorectal surgery is associated with a significant rate of postoperative morbidity and mortality, and the incidence of complications in the immediate postoperative period after elective surgery for colorectal cancer is high. Studies published in this area have shown that the application of an intensified recovery protocol, also called multimodal rehabilitation programs or ERAS (Enhanced Recovery after Surgery), reduces the rate of complications and improves results in the postoperative period of colorectal surgery. However, despite the establishment of these protocols in recent years, the incidence of complications remains high, especially in frail older adults. In fact, no specific studies have been published that demonstrate the short, medium and long-term results of this type of programs, so it is necessary to establish the possible benefit and safety of their implementation in frail elderly patients, and their effectiveness in improving the management of anemia, nutritional status, reducing the rate of complications and short- and long-term survival.

  Material and Method: A quasi-experimental study was designed before and after the hospital setting with all patients who, consecutively, were admitted to the General Surgery Service of the HULR (Alzira, Valencia, Spain) from January 1, 2011 to January 31. December, 2019 to undergo elective surgery for colorectal neoplasia. Patients aged 70 years or older, scheduled to undergo curative surgery for resection of colorectal cancer, stages I-III at the time of diagnosis, were included in the study. Patients undergoing urgent surgery, those with metastases at the time of diagnosis, those admitted for recurrence surgery and/or palliative surgery, and those with a life expectancy of less than 6 months were not considered eligible to participate in the study. with the palliative prognostic score (PaPS) Variables recorded for analysis included demographic and anthropometric characteristics, clinical variables (comorbidity and preoperative functional status), and data related to the disease and the surgical process. The presence or absence of geriatric syndromes was evaluated to determine the diagnosis of frailty according to the Balducci-Extermann classification. Complications, both medical and surgical, average length of stay, ICU admission, readmission rate for the same process, and mortality in the episode and 365 days after discharge were determined as outcome variables. Additionally, we added transfusion practice parameters (transfusion rate, and total transfusion rate), to evaluate how the program had influenced our daily practice. An assessment of nutritional status was also carried out using the CONUT index calculated from the value of lymphocytes, albumin and cholesterol at the time of admission and at discharge. Patients were classified into 2 groups: no risk or mild risk of malnutrition (CONUT 0-4) and patients with moderate-severe risk (CONUT>4). The variation of these parameters during the process was also recorded and a subanalysis was performed to evaluate the effect of malnutrition on postoperative complications and the outcome of surgery.

  Results: 371 patients were recruited in this study, of which 212 (57.1%) were men. The mean age was 77.9 (SD 5.31) years with a range of 70 to 96 years, and the most common location of the tumor was the colon with an incidence of 62%. The complexity of the patients was evaluated with the Charlson Comorbidity Index, with a mean of 3.42 (SD 3.32). 60.9% of the patients presented frailty according to the Balducci criteria. The most frequent pathologies found in the sample were Diabetes Mellitus type II, present in 99 (26.7%) patients, heart failure in 75 (20.2%) and chronic obstructive pulmonary disease present in 61 (16.4%). For the evaluation of anesthetic risk, 360 (97%) patients were classified according to the ASA scale as low risk (ASA I and II); and moderate-high risk ASA III, 11 (3.0%). The presence of anemia on admission among the operated patients was 54.2%. 26% of patients presented malnutrition at the time of surgery, and the incidence increased significantly during hospitalization until reaching 45.8% at the time of discharge. The ERAS® group had a lower transfusion rate, 42 (19.7%), compared to the control, 75 (47.5%), p<0.001. The crude odds ratio (OR) for transfusion was 0.27 (95% CI 0.17-0.43; p<0.001) and the adjusted odds ratio was 0.26 (95% CI 0.14-0.48; p<0.001). In the ERAS® group, a lower percentage of patients with moderately severe malnutrition at admission was observed 37 (23.6%) vs 42 (39.6%), p=0.023, with a crude OR of 0.46 (95% CI). 0.29-0.72; p =0.001) and an adjusted OR of 0.44 (95% CI 0.28-0.70; p=0.001). The number of patients admitted to the ICU was also significantly lower, 54 (25.4%) vs 71 (44.9%), p<0.001. The analysis of survival at 365 days after hospital discharge using the Cox regression model found no statistically significant differences between the groups. On the contrary, statistically significant differences were found in the analysis of survival at 365 days, depending on the presence of signs of frailty, the risk of moderate-severe malnutrition at hospital discharge estimated by CONUT, suture dehiscence and reintervention in the immediate postoperative period, which proved to be variables associated with the probability of having died 365 days after discharge.

  Conclusions: In this doctoral thesis it is observed that the inclusion of older patients in the ERAS program significantly decreases: the number of transfusions, the number of red blood cell concentrates used, the percentage of patients with moderate or severe malnutrition at the time of admission. for elective surgery and at hospital discharge, and the need for ICU admissions. However, there is no significant reduction in the incidence of medical and surgical complications, hospital stay, or short and long-term mortality. Our study found a lower incidence of medical complications compared to surgical complications, despite significantly higher comorbidity. However, a decrease in the overall number of complications was not observed, responding to the main objective of this thesis, refuting the initial hypothesis, which was based on the premise of a possible reduction in these complications after the introduction of the program.