Resumen de Estudio del cribado y desarrollo de un sistema de ayuda a las decisiones clínicas en la retinopatía diabética
Sofía de la Riva Fernández
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia. El número de personas afectas de la enfermedad ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Dado el impacto de la DM en las sociedades actuales, puede considerarse como una pandemia del siglo XX. Las autoridades sanitarias han ido desarrollando programas de salud para disminuir el impacto de la misma sobre la sociedad.
La retinopatía diabética (RD) es una de las complicaciones más importantes asociadas a la DM, que puede inducir ceguera en los pacientes. En su aparición inciden diferentes factores de riesgo como son el tiempo de evolución de la DM, el mal control metabólico o la asociación de hipertensión arterial. Su detección temprana, mediante controles periódicos reduce considerablemente el impacto económico derivado de los tratamientos y aumenta la posibilidad de éxito en las intervenciones.
La RD es una complicación importante tanto para la DM tipo 1 como para la DM tipo 2. Aproximadamente el 25% de personas afectas de DM tienen algún grado de RD. Es la segunda causa de ceguera en España en términos globales y la primera en edad laboral activa. La incidencia aumenta con la duración de la enfermedad de forma que a los 20 años de evolución más del 90% presentarán algún grado de RD. La incidencia anual de retinopatía diabética en nuestro país oscila alrededor del 7-9% anual, y la del edema macular diabético es del 2%. La prevalencia de RD en nuestro país es del 25% aproximadamente.
Actualmente, el cribado de RD se realiza mediante retinografías periódicas (que deberían ser anuales), en las unidades de cámara no midriática.
El uso de cámaras no midriáticas (CNM) y la telemedicina ha demostrado ser útil para este fin (sensibilidad >80% y especificidad >90%), ya que permite a los oftalmólogos concentrar los recursos disponibles en el manejo de pacientes con patología tratable en vez de invertirlo en realizar labores de cribado para detectar la enfermedad.
Si se sigue este método con CNM, la primera retinografía debería hacerse a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1, y en el momento del mismo, en los diabéticos tipo 2. A pesar de que ha mejorado la cantidad de pacientes cribados de forma anual, actualmente en las mejores condiciones se llega a un 30% de los diabéticos censados.
La problemática radica en que con los recursos de los que se dispone solo se consigue cribar la totalidad de la población diabética, de forma bianual o trianual (nuestros datos indican que los pacientes son cribados cada 3,18 ±1,11 años). Además, existen limitaciones de estandarización en el cribado, sumado al déficit de cumplimiento de las revisiones y recomendaciones por parte del paciente.
Por lo tanto, dadas las dificultades de realizar un correcto cribado de RD, creemos idóneo estudiar el estado del cribado de la retinopatía diabética y el coste de la misma en los pacientes diabéticos de nuestro sector sanitario, además de desarrollar un sistema individualizado de cribado de retinopatía diabética en base a los datos epidemiológicos de nuestros pacientes.
Proponemos la implantación de un software propio en las distintas unidades básicas de salud del territorio, que determine la idoneidad del cribado en cada paciente dependiendo de los factores de riesgo asociados.
Para llevar a cabo el proyecto, se ha realizado un estudio prospectivo sobre una cohorte recolectada prospectivamente a partir del año 2007, basada en 15.396 pacientes con DM (de 17.792 censados como tales), cribados en la unidad de cámara no midriática del Hospital Universitario Sant Joan de Reus, que han acudido a cribado de posible afectación retiniana por la DM hasta la actualidad.
El presente estudio se ha realizado en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2015.
Tras la recogida de datos, análisis y estudio de los mismos, los resultados nos han permitido elaborar un primer estudio en el que observamos la incidencia de retinopatía diabética y edema macular diabético en nuestra población, así como determinar los diferentes factores de riesgo de retinopatía diabética.
Además, en un segundo trabajo, analizamos el coste del cribado de nuestro sistema actual, lo que nos permite evaluar el valor económico de detectar los pacientes con retinopatía diabética y edema macular diabético de nuestra población. Del mismo modo, nos proporciona determinar su coste eficacia.
Finalmente, en el tercer estudio describimos el desarrollo y elaboración del sistema clínico de ayuda a la toma de decisiones clínicas en los pacientes con retinopatía diabética.
Se trata de un prototipo de soporte informático de inteligencia artificial, que en base a una serie de factores de riesgo que hemos encontrado en una muestra de nuestra población diabética (muestra de 2.322 pacientes de los 17.792 censados), indicará el riesgo de desarrollar retinopatía diabética ante un paciente determinado, y tomará la decisión de realizar el posible cribado, determinando el tiempo en el que tendrá que ser establecido.
De esta manera, la implantación del software permitiría alargar el cribado en aquellos pacientes con un riesgo bajo de desarrollo de retinopatía diabética, mejorando el coste-eficacia del sistema, y permitiendo focalizar el cribado en aquellos pacientes que presentan un riesgo mayor de desarrollar retinopatía diabética.
A partir de este proyecto, las principales conclusiones obtenidas muestran que la incidencia media anual de cualquier tipo de RD y de edema macular diabético se ha mantenido estable desde 1997 hasta 2011, donde la incidencia aumenta hasta el 8.99% y 2.49% respectivamente en 2014.
Además, los datos muestran que la incidencia de cualquier tipo de RD ha aumentado de forma selectiva en los grupos de edades comprendidas entre 41-50 y 51-60.
Por otro lado, los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la retinopatía diabética, según nuestros resultados son los siguientes: sexo masculino, DM de larga duración (superior a 10 años), HTA, niveles altos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), y tratamiento con insulina de la diabetes mellitus.
De igual forma, nuestro estudio demuestra que para nuestra población, un cribado con un intervalo de 2,5 años es coste-efectivo; y si fuera anual, no mejoraría el manejo de los pacientes diabéticos.
En relación a los costes del diagnóstico y tratamiento en pacientes con retinopatía diabética, los resultados muestran un incremento de costes, de 199.66±19.92€ en 2007 a 232.95±21.48€ en 2014, relacionado con el uso de nuevos tratamientos con anti-VEGF para el edema macular diabético.
Finalmente, recalcar el desarrollo de un sistema de ayuda a la toma de decisiones clínicas para el cribado de la retinopatía diabética, en base a un sistema de clasificación basado en el modelo Random Forest con una especificidad y especificidad alrededor del 80%; la cual nos define la probabilidad que el paciente no vaya a desarrollar retinopatía, permitiéndonos alargar el tiempo de cribado, y asegurándonos con bastante fiabilidad aquellos pacientes que van a desarrollar retinopatía diabética.
