Resumen de Factores asociados al aborto espontáneo

Jesús Joaquín Hijona Elósegui

• El proceso reproductivo implica una fina coordinación de gran número de procesos biológicos, en los cuales pueden producirse alteraciones que conduzcan a errores irreparables manifestados en forma de aborto. Aún hoy, y a pesar de los enormes avances que ha experimentado la medicina de la reproducción, el aborto espontáneo permanece como la complicación más frecuente del embarazo. Capaz de afectar hasta al 15% de las embarazadas, su padecimiento no debe ser considerado un trastorno menor, pues sus repercusiones sobre la paciente que lo sufre (y su entorno) trascienden de lo meramente orgánico.

  Introducción Podemos definir intuitivamente el aborto espontáneo como aquel embarazo que finaliza espontáneamente antes de que el feto alcance una edad gestacional que permita su viabilidad. La OMS lo define como la "expulsión o extracción uterina de un embrión (incluidos huevos hueros) o de un feto de menos de 500 gramos", peso que viene a corresponder a unas 20-22 semanas gestacionales, según la bibliografía consultada. La literatura anglosajona refiere, en general, el límite de las 20 semanas. En nuestro medio, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) especifica la semana 22, coincidiendo con la legislación vigente en relación con la interrupción voluntaria del embarazo.

  Aunque esta variabilidad cronológica puede parecer irrelevante, la existencia de diferencias conceptuales tan manifiestas entre los distintos autores supone un firme argumento para reconsiderar buena parte de los conocimientos actualmente existentes sobre el tema y en cuya base se sustenta nuestro actual proceder en el estudio y tratamiento de las pacientes afectas. En primer lugar, resulta cuestionable aceptar sin objeciones que distintos autores contemplen como un fenómeno diferente una misma circunstancia biológica. Para algunos grupos de trabajo, el aborto de más de 20 semanas simplemente no existe. Por ello, parece arriesgado asumir la reproductibidad de los resultados obtenidos por los diferentes grupos de trabajo, al menos en aquellas situaciones cronológicas límite o cuando la variable estudiada sea poco definida o no contemple explícitamente la cronología, como por ejemplo aquellas series que utilizan como variable de estudio los conceptos "aborto", "aborto tardío" o "gestación malograda antes de la viabilidad". Además, el hecho de que existan dos "corrientes conceptuales" que contemplan una misma situación como dos hechos distintos (aborto y feto muerto en prematuridad extrema) hace que exista un déficit, al menos relativo, de conocimiento al respecto. No podemos olvidar que buena parte de la producción científica previa y actual proceden del ámbito anglosajón, donde el límite cronológico para definir el aborto espontáneo se adelanta dos semanas al establecido en nuestro país. Por otra parte, debemos ser conscientes de que el enfoque médico, y por tanto el interés investigador, resulta muy dispar entre los autores que analizan el aborto y aquellos que se decantan por el estudio de la mortalidad en la etapa de prematuridad extrema.

  En cuanto a los tipos posibles de aborto existentes, debe diferenciarse, por sus implicaciones pronosticas y terapéuticas, entre el aborto acontecido antes de la 12 semana (denominado aborto precoz) y el ocurrido posteriormente a este momento (aborto tardío). El 80-85% de los abortos espontáneos pertenecen al primer grupo y en la mayoría de casos subyace una causa embrionaria. En el grupo de abortos espontáneos tardíos los factores maternos se encuentran presentes con una mayor frecuencia, existiendo al tiempo una mayor tasa de complicaciones asociadas a las medidas terapéuticas.

  Otra posible clasificación del aborto es aquella que contempla la clínica y la exploración (física y ecográfica) de la paciente que lo padece. Según esta clasificación las posibles formas clínicas de aborto existentes son: amenaza de aborto, aborto en curso, aborto completo y aborto diferido. Finalmente, y dado que constituye una entidad clínica y conceptual propia, deberemos señalar aquí la existencia de un tipo específico de aborto, denominado aborto de repetición (también conocido como "aborto recurrente" o "aborto habitual", constituido por aquellos casos en los cuales una misma paciente presenta dos o más abortos consecutivos o tres intercalados. Tal circunstancia, lejos de comprender una mera tipología didáctica del aborto, adquiere una dimensión propia dentro del estudio del mismo, en tanto que las pacientes que lo sufren reciben un enfoque clínico, diagnóstico y terapéutico, específico; basado en la alta prevalencia existente de factores etiológicos firmemente asociados al aborto espontáneo entre ellas.

  El estudio del aborto espontáneo resulta un complejo desafío. A las dificultades inherentes a la propia naturaleza del proceso, se une la escasa información aportada por los estudios previos realizados sobre el tema. Caracterizados en general por un análisis parcelado del problema (la mayoría estudian la asociación de un sólo factor o unos pocos con el efecto), una proporción importante de los mismos están basados en diseños poco rigurosos.

  Resulta difícil, cuando no inexacto, hablar de etiología del aborto espontáneo. En realidad, más que de factores de riesgo o factores etiológicos debiéramos de hablar de factores asociados a un proceso del cual desconoceremos el agente causal en un gran porcentaje de casos. Se han descrito múltiples factores como posibles "etiologías" sin que haya habido confirmación en la mayoría de ellos. En ella parecen participan muchas causas, destacando las anomalías intrínsecas del producto y los progenitores, la exposición a diversas sustancias y radiaciones (algunas de ellas ambientales, las distorsiones en la cavidad uterina y algunas patologías capaces de afectar el complejo mecanismo homeostático materno.

  Hasta el momento hay coincidencia en todos los estudios en relacionar la edad materna avanzada y los antecedentes de abortos previos como "factores de riesgo" de aborto espontáneo.

  Se encuentran anomalías genéticas en el producto de la concepción en el 40-60% de casos. Puede que en la base de este fenómeno se encentre un fallo en el proceso de selección natural tal que permita que un embrión anormal llegue a implantarse, dando con ello lugar a una gestación no evolutiva. Otros autores invocan la existencia de ciertos factores locales endometriales que hacen de este lecho una superficie particularmente propicia para que un blastocisto cromosómicamente anómalo pueda implantarse. En cualquier caso, tampoco puede descartarse que estos trastornos sean el resultado de la acción de otros factores también asociados al aborto espontáneo y que pudieran ser la causa última de estas anomalías.

  La edad materna es el principal factor asociado a la aparición de aborto espontáneo. En mujeres sin otros factores de riesgo para presentarlo, conforme mayor es la edad, mayor es también la incidencia de dicha complicación. Este aumento de riesgo conforme se incrementa la edad de la madre no puede ser atribuido exclusivamente a la mala calidad ovocitaria secundaria al aumento de la edad y se empieza a barajar la posibilidad de que actúen otros factores mediadores en el efecto, como el "envejecimiento" uterino. En cualquier caso, su posible papel en la aparición de aborto espontáneo debe ser muy tenida en cuenta dado el progresivo envejecimiento de la población gestante española.

  Junto a la edad materna, el factor más firme y consistentemente asociado con la aparición de aborto espontáneo es la existencia de antecedentes de tal complicación en gestaciones anteriores. Su existencia implica un mayor riesgo de repetición del mismo, estimado en un 20% después de un aborto, un 28% después de dos y un 43% después de tres.

  De entre el resto de factores asociados al aborto espontáneo, cuyo número total ronda el medio centenar, destacan por su frecuencia los que a continuación presentaremos.

  1.- La consanguinidad implica un mayor riesgo genético y malformativo para la descendencia. Este riesgo se incrementa a medida que el grado de consanguinidad es más estrecho y está basado en que todo individuo es portador recesivo de genes letales y responsables de malformaciones congénitas graves. En términos generales el aumento de riesgo que puede estimarse en de un 3% para familiares de tercer grado.

  2.- En aquellos casos de gestación en los cuales un dispositivo intrauterino permanece en la cavidad uterina, la acción local proinflamatoria del mismo aumenta el riesgo de aborto. Igualmente, resulta fácil comprender que la realización de métodos diagnósticos invasivos durante el embarazo (amniocentesis, biopsia corial y funiculocentesis) pueden también favorecer la pérdida del embarazo por la manipulación del lecho endocavitario que suponen. El riesgo descrito de pérdida gestacional para estas técnicas es del 1-3%.

  3.- Encuadradas a medio camino entre la patología materna y el grupo de factores capaces de predisponer al aborto por distorsión la cavidad uterina se encuentran las malformaciones uterinas y la presencia de leiomiomas. Su implicación en el aborto será mayor o menor según la repercusión que tenga sobre la propia estructura anatómica y su vascularización adyacente.

  4.- Mención aparte merecen aquellos procesos patológicos maternos que suponen una afectación general sobre la fisiología materna y que también se relacionan con la pérdida del embarazo.

  La Diabetes Mellitus es la enfermedad metabólica más frecuente durante el embarazo. Aumenta la frecuencia de malformaciones y abortos en el periodo de organogénesis mediante la acción de la hiperglucemia alterando los lípidos de membrana (lo que libera radicales libres), aumentando la teratogenicidad entre embriones genéticamente predispuestos y alterando los niveles de glucosaminoglicanos, metales e inhibidores de los factores de crecimiento similares a la insulina.

  Los trastornos tiroideos son la segunda alteración endocrina más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Su causa principal son procesos autoinmunitarios y con frecuencia pasan desapercibidos. Se encuentran firmemente asociados a la aparición de aborto espontáneo debido a que la presencia de tiroxina es un factor primordial para el adecuado desarrollo y mantenimiento del trofoblasto y el sistema nervioso central fetal.

  La disfunción tiroidea puede deberse a hiperfunción, a hipofunción, o a la simple presencia de autoanticuerpos con o sin disfunción hormonal acompañante. Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la función tiroidea interfiere con el proceso reproductivo pueden resumirse en: - Distorsiones en la masa corporal, factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones gestacionales.

  - Interferencia directa de la TSH en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

  - Influencia en la función trofoblástica.

  Diagnosticados con frecuencia de un modo incidental al solicitar una determinación hormonal a pacientes escasamente sintomáticos o asintomáticos, los trastornos tiroideos constituyen un factor firmemente asociado a la aparición y recurrencia de aborto, como ocurre con las trombofilias.

  Bajo la denominación genérica de trombofilias se incluye un grupo variado de trastornos relacionados con la coagulación, hereditarios o adquiridos, y que están asociados con una predisposición a los eventos trombóticos. La afectación vascular del lecho trofoblástico o placentario puede asociarse a la aparición de abortos espontáneos y otras complicaciones obstétricas. Entre las diversas trombofilias descritas destacan por su frecuencia e implicación obstétrica la hiperhomocisteinemia y aquellos procesos asociados a la presencia de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. La homocisteína es un tóxico endotelial, proagregante y procoagulante. Sus elevadas concentraciones en sangre se relacionan con la pérdida gestacional precoz. Los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico, por su parte, han sido asociados a la pérdida gestacional recurrente, probablemente como consecuencia de su efecto inhibidor de la proliferación trofoblástica, concomitante a su acción trombótica arterio-venosa.

  5.- Existen también factores inherentes al estilo de vida de la embarazada (y por tanto evitables) cuya presencia puede ser asociada a la aparición de abortos espontáneos.

  El consumo de cocaína durante el embarazo está asociado con un aumento en la incidencia de malformaciones urogenitales y muerte embrio-fetal intrauterina, del mismo modo que las anfetaminas y drogas de diseño pueden producir malformaciones cardiacas responsables de malos resultados obstétricos.

  El alcohol atraviesa fácilmente la placenta pudiendo producir una embriofetopatía alcohólica que incrementa el riesgo de aborto espontáneo (particularmente aquel de tipo precoz).

  El consumo superior a 300 mg/día de cafeína aumenta el riesgo de aborto espontáneo y de teratogenia, si bien existen posibles factores de confusión asociados al consumo concomitante de otras sustancias como el tabaco o el alcohol.

  Finalmente, se ha demostrado que un consumo superior a 10 cigarrillos/día aumenta el riesgo de aborto. El efecto embrio-fetal del tabaco es dependiente de la dosis y sus efectos sobre la gestación son muy precoces. El tabaco modifica los niveles plasmáticos de esteroides sexuales, distorsiona la función ovárica y trofoblástica y posee además un potente efecto vasoconstrictor y genotóxico.

  Aun así, no todas las sustancias potencialmente dañinas para el producto de la concepción provienen de la existencia de hábitos de abuso en la embarazada. El consumo de fármacos, por ejemplo, es un típico patrón, a menudo inadvertido, de exposición materna a sustancias potencialmente peligrosas para la unidad embriofetal.

  Los medicamentos, como sustancias químicas ajenas al organismo que son, pueden dañar al feto en cualquier periodo del embarazo, aunque el momento de mayor riesgo es el primer trimestre. Los mecanismos de lesión embrio-fetal son múltiples y se calcula que del 2 al 5% de las anomalías congénitas pueden ser atribuidas a los fármacos.

  Los efectos nocivos que los fármacos administrados a la madre pueden tener sobre el feto han sido clasificados en: - Teratogenia - Efectos indeseables sobre el desarrollo - Efectos secundarios sobre el feto y/o neonato y aunque virtualmente todos ellos serían capaces de conducir al un mal resultado obstétrico, sin duda la teratogenia debe ser considerada como el principal y más frecuente factor responsable de la patología embrio fetal asociada al aborto.

  Existen clasificaciones específicas de los fármacos basadas en el riesgo teratogénico descrito para su utilización durante el embarazo. La más conocida de todas es la propuesta por la Food and Drug Administration americana, que clasifica los fármacos según su riesgo teratogénico en 5 categorías (A,B,C,D,X), según el grado creciente de riesgo durante el embarazo. Aquellos fármacos comprendidos en la categoría A resultan inocuos durante el embarazo mientras que los incluidos en la categoría X deben ser formalmente contraindicados.

  En ocasiones la exposición a tóxicos perniciosos para el embarazo tiene lugar en el medio laboral. Hasta el momento no existen estudios definitivos sobre el efecto de la ocupación laboral y el riesgo de aborto, pero sí se disponen de fuertes indicios que apuntan a una asociación de un resultado adverso reproductivo con trabajos de soldadura, ambientes con excesivo calor y ocupaciones con exposición a mercurio, antimonio, boro, disulfido de carbón, cloro, plomo inorgánico, carbamatos, éter de etilenglicol, manganeso, disolventes orgánicos, estrógenos sintéticos y progestinas y acetona. Aun así, está comprobado el potencial teratógeno de los metales pesados (particularmente el mercurio), los disolventes orgánicos, el alcohol y la radiación ionizante.

  Así pues, y a modo de resumen final, existen múltiples factores presumiblemente asociados a la aparición y recurrencia de abortos espontáneos. En cualquier caso, conviene no perder de vista que en el estudio etiológico de la paciente abortadora: - En una misma paciente pueden identificarse varias causas posibles.

  - La detección de un factor rara vez supone un elemento concluyente de la causa.

  - Un estudio correcto en términos de infertilidad deberá incluir la evaluación de todos y cada uno de los principales factores implicados.

  - Sin tratamiento alguno, las posibilidades de conseguir un recién nacido vivo espontáneamente son de entre el 54 y el 75%.

  Una vez expuesto el marco teórico actual en el que se encuadra el estudio del aborto espontáneo, a continuación serán expuestos el planteamiento y los objetivos de la investigación desarrollada.

  Planteamiento y objetivos La relevancia clínica del aborto espontáneo asienta esencialmente en su alta frecuencia. Es la complicación más frecuente del embarazo y afecta al 15 % de las mujeres, principalmente en el primer trimestre; y aunque la mayoría de las veces es esporádico y no recurrente, existe una tendencia a la repetición en el 2-5 % de parejas.

  El estimulo inicial que dio lugar a la puesta en marcha del presente proyecto fue la creciente tasa de aborto espontáneo objetivada en el Hospital Materno Infantil de Jaén en los años previos, que en términos globales puede ser cifrada en un incremento superior al 3% en 6 años, circunstancia que no parecía explicarse por un cambio relevante en las características de la población embarazada de nuestro medio. Impulsados por esta creciente problemática nos propusimos poner en marcha un estudio de los posibles factores que pudieran explicar esta tendencia.

  El planteamiento general del estudio puede ser resumido en la pretensión de realizar, de una parte, un análisis descriptivo de pacientes atendidas en nuestro hospital a lo largo de un año por aborto espontáneo, integral respecto de los principales factores asociados o posiblemente asociados al aborto y de otro lado, un análisis comparativo entre el referido grupo de abortadoras y otro "grupo control" de gestantes temporalmente concurrentes y constituido por mujeres cuyo embarazo discurría libre de la complicación. Estos controles serían apareados a los casos por los principales factores conocidos asociados o presumiblemente asociados al aborto.

  De entre los factores presumiblemente asociados al aborto espontáneo se prestó una especial atención a las determinaciones plasmáticas de cobre y zinc por cuanto que ambos son cofactores de gran número de enzimas ligadas a la protección celular frente al estrés oxidativo y la apoptosis producida por metales pesados; ambos factores han venido siendo crecientemente involucrados en la etiología del aborto espontáneo. Cobre y zinc son esenciales para el crecimiento, desarrollo y diferenciación fetales. Intervienen en la síntesis de ADN y ARN, promueven la multiplicación y trascripción celular, ejercen un importante efecto modulador en la respuesta inmunitaria y parecen además estar involucrados en el metabolismo lipídico, proteico e hidrocarbonado. La justificación de su estudio en relación con el aborto espontáneo parece por tanto pertinente.

  Como objetivos principales de la investigación se establecieron los siguientes:

  - Estudiar la prevalencia de los factores asociados al aborto espontáneo entre las mujeres de la población de estudio que lo padecen.

  - Determinar, de entre los factores asociados al aborto espontáneo presentes en la población de estudio, cuáles tienen un mayor interés clínico, por su frecuencia.

  - Explorar la asociación de los niveles plasmáticos maternos de cobre y zinc con el aborto espontáneo.

  De un modo secundario se plantearon los siguientes objetivos:

  - Buscar grupos de pacientes en las cuales ciertos factores asociados al aborto espontáneo puedan encontrarse presentes con una mayor frecuencia.

  - Plantear posibles modificaciones en la conducta médica habitual, basadas en los resultados obtenidos desde la población de estudio.

  El material y método empleados con este propósito fueron:

  Un diseño basado en un doble análisis:

  1.- Exploración de los pacientes afectos.

  2.- Comparación frente a un grupo control, respecto de las variables de estudio.

  Los criterios de inclusión para las participantes fueron:

  - Casos: haber sido atendida en nuestro hospital por la expulsión o extracción uterina de un embrión o feto de menos de 22 semanas gestacionales y con un peso menor o igual a 500 gramos. Corresponde a la definición de la OMS.

  - Controles: embarazadas de menos de 22 semanas cuyo embarazo discurría libre de aborto o sintomatología compatible con formas iniciales de presentación del mismo. Seleccionadas de entre las embarazadas que acudieron a consulta para revisión protocolizada de embarazo, siempre que aceptaran voluntariamente participar.

  Se establecieron como criterios de exclusión:

  - Casos catalogados de aborto en los que el estudio anatomopatológico de los restos abortivos reveló el diagnóstico de gestación molar o ectópica.

  - Embarazos bioquímicos sin confirmación clínica (ecográfica). Su exclusión responde a la posibilidad de que en realidad no fueran embarazos intrauterinos abortados sino otros trastornos obstétricos como, por ejemplo, una gestación ectópica.

  - Embarazos cuya finalización no ocurrió espontáneamente.

  - Gestaciones dobles o múltiples en las que no se produjo el aborto de todos los fetos/embriones.

  - Pacientes sometidas a técnicas de transferencia embrionaria en las que no se confirmó por ecografía la implantación previa a un eventual aborto.

  - Casos o controles cuya participación en el estudio resultó incompleta.

  - Casos o controles derivados de mujeres adscritas a un Distrito Sanitario distinto al que atiende nuestro Centro. Pues sus características podrían no ser extrapolables a las de la población de nuestro medio.

  En cuanto a las variables observadas, su número total alcanzó el medio centenar. Su recogida fue posible gracias a un triple abordaje basado en la realización de una ecografía, la cumplimentación de un cuestionario y la extracción de una muestra sanguínea para la posterior determinación de parámetros de laboratorio.

  La exploración ecográfica fue realizada por un observador independiente, especialista en ecografía obstétrica y ajeno a la investigación. Empleó para ella un equipo de ultrasonidos de alta resolución y en cada caso evaluó el carácter evolutivo o frustrado de la gestación, la edad gestacional y la posible existencia de signos que sugirieran una posible tumoración y/o malformación uterina.

  La analítica sanguínea permitió determinar las siguientes variables: glucosa, TSH, T3, T4, zinc, cobre homocisteína, anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico y anticuerpos frente a Treponema pallidum. La muestra fue recogida en todas las pacientes de sangre venosa y bajo unas condiciones estandarizadas, con un periodo de ayuno mínimo de 6 horas.

  Los datos extraídos de las dos observaciones previas y el resto heterogéneo de variables estudiadas fueron recogidos en el cuestionario mostrado en el anexo II. Mediante entrevista personal dirigida y revisión de la historia clínica, uno de los observadores cumplimentó el formulario para cada mujer (caso o control), existiendo un acuerdo previo entre los investigadores en relación a las variables que recoger y el modo de hacerlo.

  Este triple abordaje constituido por el cuestionario, la ecografía y la analítica no permitió sin embargo determinar la presencia de tres factores clásicamente asociados al aborto espontáneo: alteraciones genéticas, anomalías uterinas no diagnosticables por ecografía e insuficiencias del cuerpo lúteo. En cualquier caso, resulta asumible esta pérdida parcial de información, teniendo en cuenta que para una recogida sistemática y total de datos sería necesario recurrir a técnicas costosas y/o invasivas de difícil justificación en gran parte de los sujetos.

  Aunque sería interesante poder realizar análisis genéticos de los restos abortivos y los miembros de la pareja, su práctica incluso en investigación, es escasa pues el costo de la determinación es elevado3 y en no pocas ocasiones (hasta en el 50 %) la calidad de las muestras es insuficiente para realizar un adecuado estudio.

  En cuanto al diagnóstico de anomalías uterinas e insuficiencia de cuerpo lúteo, requieren de la realización de técnicas invasivas molestas, costosas y no exentas de riesgo, cuya aplicación sólo debe estar limitada a pacientes con una clara indicación. Además, no existe evidencia que sustente una actitud intervencionista ante la existencia de anomalías uterinas, en tanto que no supongan un fallo reproductivo repetido, lo cual hace que el diagnóstico de estos trastornos resulte menos práctico y estimulante que la búsqueda de otros disturbios cuya corrección resulta en un mejor pronóstico reproductivo ante ulteriores gestaciones.

  El cronograma seguido en la investigación puede ser resumido como sigue: una vez aceptado el estudio por parte del Comité de Ética en la Investigación de nuestro Centro (Complejo Hospitalario de Jaén), se procedió a la recogida de datos. Establecido un periodo de observación de un año, a lo largo del cual era previsible que se superara ampliamente la centena de casos de aborto, se fueron recogiendo inicialmente todos los casos de tal complicación atendidos en nuestro hospital, siempre y cuando reunieran las condiciones exigidas en los criterios de inclusión y no cumplieran ninguna de las causas de exclusión.

  Una vez realizado el diagnóstico, y comprobado que la paciente reunía los requisitos exigidos para formar parte del estudio, se proponía su participación en el mismo mediante una hoja informativa (ver anexos) en la cual se reseñaban las características principales de la investigación y que a la vez permitía a la propia paciente facilitar su consentimiento para participar. No existió constancia de tal decisión en ningún documento del hospital, del mismo modo que tampoco se modificó la actitud clínica a seguir respecto de la asistencia inmediata en cada caso, participase o no la paciente en la investigación.

  La observación en estas pacientes se inició en el momento del diagnóstico, con la ecografía realizada para tal fin. Posteriormente se procedía a tomar una muestra venosa sanguínea para las posteriores determinaciones analíticas tras un tiempo de ayuno mínimo de seis horas y por último, la hoja-cuestionario era cumplimentada por uno de los observadores previamente a ser dada la paciente de alta.

  Paralelamente a estas observaciones, por cada caso de aborto recogido se tomó un control, seleccionado mediante muestreo por cuotas de participación de los casos de aborto en cada uno de los subgrupos de mujeres determinados por los principales factores que se conocen como asociados al efecto: edad materna y antecedentes de aborto espontáneo previo, asegurando siempre que la edad gestacional de cada control correspondiera con la del caso del cual fue seleccionada con un margen máximo de variación de 3 días.

  Idealmente debiera haberse realizado una selección de controles para su emparejamiento con los casos en función de todos y cada uno de los factores asociados al efecto, pero tal planteamiento resulta virtualmente inviable en tanto que es extremadamente improbable encontrar dos sujetos biológicamente idénticos en cuanto a variables tan dispares como la titulación de anticuerpos antitiroideos, la exposición a tóxicos, el consumo de tabaco, la cuantificación de homocisteína o la presencia de miomas uterinos submucosos de un determinado tamaño, por ejemplo. Además, la selección de un control como apto para emparejar en función de todas estas variables sería posterior a la realización de toda la observación (incluyendo la realización de analítica sanguínea), lo cual supondría un aumento importante tanto en el número de embarazadas sanas a muestrear como en el tiempo y los costes asociados a la investigación.

  Los estudios mejor diseñados de los cuales tenemos conocimiento asumen igualmente esta limitación y únicamente contemplan la edad materna, los antecedentes de aborto espontáneo previo y la edad gestacional en el momento de la observación como variables de control para la comparación entre grupos.

  Los controles fueron escogidos de entre las embarazadas que acudieron a consulta para revisión protocolizada de embarazo, siempre que aceptaran voluntariamente participar. En ellas la analítica se realizó ambulatoriamente, a una edad gestacional equivalente a la del caso desde el cual fueron seleccionadas, con un margen de 3 días respecto del mismo. Este margen temporal de 3 días fue establecido para permitir que la analítica pudiera ser cursada en las condiciones de ayuno referidas, de forma ambulatoria y salvando posibles interferencias con días festivos. Teniendo en cuenta que los valores analíticos de referencia se calculan por semanas o trimestres de embarazo, tal margen no debe suponer un sesgo de medida. Además este estrecho rango temporal permite controlar la posible influencia que la edad gestacional pueda ejercer indirectamente sobre los factores de estudio (por ejemplo, en las variables cuyo valor depende del volumen plasmático materno, el cual sufre importantes modificaciones a lo largo de la gestación).

  Tras la depuración de los datos recogidos se aplicaron las técnicas estadísticas apropiadas en cada caso por parte de un especialista en la materia desvinculado del grupo de trabajo (descripción/exploración, comparación paramétrica y no paramétrica, ANOVA, regresión, correlación, regresión logística...).

  Como resultado final de todo este procedimiento se obtuvieron los resultados que a continuación presentamos, cuya discusión realizaremos de un modo simultáneo. En aras de una mayor brevedad nos limitaremos a las variables de mayor relevancia.

  Resultados y discusión Resulta destacada la alta tasa de participación obtenida en la investigación, que alcanzó el 92,02%. De entre todas las mujeres a las cuales se propuso participar menos del 8% rechazaron la oferta. La tasa de aceptación fue particularmente elevada entre las pacientes que habían sufrido aborto. Estos datos pueden ser considerados un indicador de la importancia que esta patología adquiere para las mujeres que están gestando y en particular para aquellas mujeres que padecen la complicación. El interés por encontrar una causa al padecimiento, o un factor de riesgo para su aparición, especialmente si existe la posibilidad de que ésta pueda repetirse en ulteriores embarazos, podría ser el principal incentivo para participar. Por otra parte, las renuncias acontecidas implican un posible sesgo de selección, inevitable por cuanto que ninguna paciente puede ser obligada a formar parte del estudio.

  En relación con el análisis descriptivo, fueron evaluadas 132 pacientes con aborto espontáneo. No se produjo ninguna pérdida de pacientes candidatas a participar y señalaremos aquí que debido a que la selección del grupo control vino condicionada por un apareamiento con los casos, se prescindió de su análisis.

  La edad media de las pacientes fue 31,3 años, con una desviación típica que no alcanzó los 6 años. Estos datos son equiparables a los obtenidos para la edad de las parejas y que en conjunto debe ser considerada como una edad media moderada en la cual no cabe esperar una alta tasa de aborto espontáneo.

  Casi el 40% de las abortadoras padecieron el aborto estudiado en su primer embarazo y algo más del 75% de las pacientes no contaban entre sus antecedentes obstétricos con un aborto previo, si bien un 5% de las mismas eran abortadoras de repetición, tasa acorde a lo publicado en la bibliografía reciente al respecto.

  Casi el 90% de los casos correspondieron a abortos precoces, como es habitual encontrar y en cuanto a su forma clínica de presentación, predominó la forma retenida. El diagnóstico de los mismos fue realizado mediante ecografía y en este sentido conviene resaltar que casi la cuarta parte de los casos fueron diagnosticados de un modo incidental, tras someter a gestantes asintomáticas a ecografía (abortos retenidos asintomáticos).

  Aunque existe una amplia controversia en torno a si el cuadro de amenaza de aborto debe ser incluido dentro de los tipos clínicos de aborto (habida cuenta que el 90% evolucionan con normalidad dando lugar a fetos viables), en la serie estudiada padecieron el cuadro un 34,1% de las pacientes, tasa que debemos considerar elevada en relación con lo comunicado en la bibliografía. Cabe plantearse bajo esta perspectiva si en realidad esta alta tasa no es sino la expresión clínica de embarazos abocados a su detención.

  El 96% de los embarazos estudiados fueron conseguidos espontáneamente y teniendo en cuanta que algo más del 8% fueron el resultado de un fracaso en el método anticonceptivo, la tasa de planificación de lo mismos por parte de las parejas fue relativamente alta (casi tras cuartas partes). Probablemente este hallazgo no sea sino el reflejo de patrones sociales de conducta en relación con la maternidad, la cual es diferida por las parejas hasta el momento más adecuado en función de sus circunstancias.

  Sin embargo, esta alta tasa de planificación no se vio correspondida con la aplicación de las medidas farmacológicas profilácticas recomendadas para la prevención de aborto y defectos congénitos. Así, sólo el 12 % de las pacientes cumplieron con los consejos de quimioprofilaxis actualmente vigentes, consumiendo suplementos de yodo y folatos previamente a quedar embarazadas. Esta tasa de profilaxis es muy superior a la comunicada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 5%, pero en cualquier caso debe ser considerada insuficiente.

  Los resultados encontrados respecto a la quimioprofilaxis prenatal con yodo y folatos mostraron una clara mejoría respecto a la tasa de administración prenatal. Así el 80% recibieron algún suplemento, si bien sólo el 60% los dos suplementos recomendados. Hay varios elementos que podrían explicar estos datos: 1.- Un 8% de los embarazos estudiados fueron consecuencia de un fallo en el método anticonceptivo empleado y cerca de un 2% de las mujeres conocieron su embarazo en el momento de ser diagnosticado el aborto.

  2.- La reciente instauración de una consulta para el consejo preconcepcional en Atención Primaria.

  3.- La amplia conciencia entre la clase médica acerca de la importancia que estas medidas tienen en la prevención de defectos congénitos.

  4.- La reciente introducción de la recomendación de suplementación con yodo.

  5.- La duración de los embarazos estudiados en muchas ocasiones fue escasa.

  6.- La posible existencia de un sesgo de selección en las pacientes estudiadas (muchas habían tenido embarazos previos).

  Un factor intensa y firmemente asociado a la aparición de aborto espontáneo es la fiebre materna. En la serie estudiada presentó fiebre termometrada el 4,5% de abortadoras y un 2,27% adicional llegó incluso a padecer hipertermia. Aunque no existen tasas declaradas a este respecto, se sospecha que esta circunstancia pueda ser a menudo infradiagnosticada.

  Algo parecido puede ocurrir con el consumo materno de tóxicos y sobre este particular deberemos señalar que 1/3 de las abortadoras se declararon fumadoras habituales y que el 16,6 % consumía habitualmente café a una dosis que sobrepasaba el umbral abortígeno y teratogénico. Ambas tasas se encuentran en los rangos superiores comunicados en la bibliografía.

  Dentro del consumo de sustancias potencialmente perniciosas para el feto está siendo en los últimos tiempos motivo de frecuente alarma el consumo de fármacos durante el embarazo. En la muestra analizada el 81,06% de las pacientes había consumido algún fármaco. Excluyendo la profilaxis prenatal con yodo y/o folatos la tasa descendió 31,81%.

  Debido a que existe una amplia variabilidad con respecto de este hábito en la bibliografía, la interpretación de nuestros resultados es dificultosa. Sí resultó, en cambio, destacada la escasa tendencia a la polimedicación. En cualquier caso y al margen de otras consideraciones un 2,27% de las abortadoras utilizó fármacos contraindicados en la gestación y más de un 13% emplearon medicamentos con riesgo potencial conocido para el embrión o feto. Varios factores permiten matizar estos hallazgos: - Los embarazos quedaron interrumpidos precozmente.

  - Se contempló el consumo de fármacos en la etapa periovulatoria como consumo de fármacos durante el embarazo. Aunque en sentido estricto no existe embarazo en las 2 primeras semanas de amenorrea, es probable que los fármacos consumidos tengan un efecto residual o que incluso afecten a los gametos, lo cual acabaría por repercutir indirectamente al nuevo embrión que de ellos deriva.

  - Hubo escasa patología médica en la serie.

  La mayoría de las pacientes estudiadas eran sanas y dentro del escaso porcentaje de mujeres afectas por alguna patología únicamente el hipotiroidismo resultó frecuente, pues la proporción de pacientes afectas por otros cuadros resulta anecdótica. Este mismo patrón se repitió para la patología de nuevo diagnóstico durante el embarazo. Nuevamente el hipotiroidismo resultó el cuadro más frecuente y afectó a casi el 7% de los casos estudiados. Con una frecuencia mucho menor se encontró el diagnóstico de hipertiroidismo, infección urinaria y diabetes. En cualquier caso hay tres factores que debemos considerar en relación al padecimiento de enfermedades en los embarazos estudiados: 1.- La duración de los mismos fue escasa y por tanto puede que una mayor duración hubiera supuesto una mayor tasa de diagnósticos, al aumentar el tiempo de observación y la exposición a los factores de sobrecarga que cualquier embarazo supone para la mujer.

  2.- Existen limitaciones inherentes a las pruebas diagnósticas que podrían provocar un menor número de diagnósticos al real. Por ejemplo, la determinación de una glucemia en ayunas no resulta un procedimiento especialmente sensible para la diabetes mellitus.

  3- Precisamente y en relación con este proceso conviene recordar que el test de cribado universal para la diabetes es practicado habitualmente entre las 24 y las 28 semanas de embarazo. Esta estrategia resulta por tanto un procedimiento tardío para el cribado de la diabetes en las pacientes abortadoras.

  En cualquier caso, la información más relevante que podemos obtener respecto de la variable analizada es que existe una elevada prevalencia de disfunción tiroidea (9,08%) entre las pacientes afectas, particularmente evidente en lo que a disfunción subclínica se requiere. Así, casi una de cada cuatro mujeres presentaba una disfunción generalmente asintomática y en cualquier caso inadvertida, salvo que se soliciten las determinaciones que este estudio introdujo.

  No existen datos fiables respecto a la tasa de disfunción tiroidea en abortadoras de nuestro país pero sí es evidente que estos procesos son mucho más frecuentes en la muestra estudiada que en la población general gestante.

  El diseño realizado no permite definir si esta alta tasa de disfunción tiroidea es un rasgo diferencial de las abortadoras o bien una característica propia de nuestra población, pero en cualquier caso parece evidente que la importancia que esta patología reviste en nuestro medio es infravalorada, pues por el momento no es realizado ningún tipo de procedimiento para su diagnóstico.

  El hecho de que Jaén sea una región tradicionalmente endémica de bocio, la insuficiente quimioprofilaxis con yoduro (o su efecto enmascarador en aquellas pacientes que lo consumen), así como la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en la muestra estudiada pueden justificar, al menos en parte, los resultados obtenidos.

  Bajo este nuevo escenario surge la hipótesis de la conveniencia de un cribado de la disfunción tiroidea en nuestro medio, si no para todas las embarazadas, para aquellas pacientes que presentan un aborto espontáneo. A este respecto el posicionamiento de las principales sociedades científicas es rotundo estableciendo que "no existen datos suficientes que sustenten un despistaje de hipotiroidismo a toda gestante asintomática". Estas mismas sociedades contemplan de un modo indefinido la posibilidad de realizar un cribado en poblaciones de riesgo que, aparte de no diagnosticar al menos 1/3 de los casos, en la práctica clínica habitual ha demostrado ser poco práctico por cuanto que el cumplimiento de los criterios de cribado se ha comprobado extremadamente bajo para todas las patologías estudiadas en el embarazo. Aplicando esta estrategia a nuestra población y teniendo siempre en cuenta que el padecimiento de aborto no es considerado un factor de riesgo, ni tan siquiera en abortadoras habituales, casi el 90% de las pacientes con disfunción tiroidea habrían quedado sin diagnosticar, especialmente si únicamente se hubieran determinado TSH, T3 y T4, como ambas sociedades proponen.

  El alcance clínico del cribado y tratamiento por sus acciones directa (sobre pacientes con disfunción tiroidea) e indirecta (sobre otros factores "etiológicos", su coste económico para la Sanidad Pública y el posible efecto psicológico sobre las pacientes a aplicar deben ser factores a considerar antes de plantear un cribado universal, pero en cualquier caso parece razonable plantearse la conveniencia de contemplar dicha estrategia en nuestra población, por su alta tasa de afectación.

  En relación a las variables analíticas determinadas, resultó llamativo que, si bien la cupremia media de la serie coincide con la comunicada por otros grupos nacionales e internacionales, no ocurre así con las concentraciones de zinc, marcadamente inferiores en la muestra, tanto en los casos como en los controles. Sus implicaciones serán posteriormente analizadas cuando abordemos el capítulo de inferencia estadística.

  Finalmente, se consideró de interés realizar una breve reseña en lo que respecta a la posible asociación del aborto con otras variables recogidas en las pacientes; estos resultados, obtenidos del análisis de regresión logística realizado con las variables estudiadas, ofrecen nuevas e interesantes hipótesis de trabajo en relación con el estudio etiológico del aborto espontáneo.

  En relación al uso de método anticonceptivo en el momento de quedar embarazada, no resulta difícil comprender que cualquier embarazo conseguido bajo la interferencia de estos mecanismos presente una mayor predisposición al fracaso que uno en el cual no se produce intervención alguna sobre la biología. Sin embargo resulta interesante señalar que el uso de anillos vaginales y píldoras anticonceptivas en el año previo al embarazo podría comportarse como un factor protector frente al aborto. La explicación fisiopatológica de esta asociación no es del todo conocida. El uso de estos métodos anticonceptivos hormonales podría ejercer un efecto regulador sobre la arquitectura histológica endometrial (que convirtiera dicho tejido en un lecho mas receptivo para la implantación del zigoto) y de otra parte, permitir un mayor reclutamiento folicular en el ovario. En cualquier caso, este efecto no sería indefinido y por lo tanto su intensidad de acción no es equiparable en aquellos casos en los cuales el embarazo se produce justo recién abandonado el anticonceptivo que en aquellos que se producen 12 meses después de tal hecho. Por otra parte, resulta contradictorio que este teórico efecto protector no se reproduzca para aquellas pacientes que utilizaron parches e implantes anticonceptivos. El menor número de pacientes expuestas a estos métodos podría justificar esta aparente incongruencia, en tanto que puede que la ausencia de significación sea consecuencia de un volumen de muestra insuficiente.

  El padecimiento de infecciones durante el embarazo estudiado también presentó significación estadística en el análisis de regresión realizado. Parece contradictorio que un proceso capaz de amenazar la normal evolución de la gestación se comporte en la serie como un factor protector frente al aborto, de modo que debe haber algún factor de confusión que explique esta tendencia. Puede que la fiebre actúe como tal y que la precoz detección de procesos pirógenos y su tratamiento etiológico y sintomático sean el verdadero elemento "protector" frente al aborto. En este sentido apunta el análisis de regresión realizado para las variables "haber recibido asistencia medica durante el embarazo por infecciones" y "consumo de paracetamol desde la penúltima regla".

  Se encontró también significación para la variable "haber recibido asistencia médica por sangrado vaginal durante el embarazo" en relación con el padecimiento de aborto espontáneo. La explicación fisiopatológica para esta situación asienta en que la mayoría de estos sangrados vienen condicionados por la existencia de desprendimientos en el corion o placenta, primarios o secundarios a otra patología que compromete la adecuada inserción y función del tejido trofoblástico.

  En relación al padecimiento de amenaza de aborto, de acuerdo a lo previamente expuesto y como parece resulta obvio deducir de su propia denominación, los datos de la serie confirman que el padecimiento de amenaza de aborto durante el embarazo constituye un factor de riesgo para la aparición de aborto espontáneo.

  Interesante, aunque también intuitivo, resulta comprender que el consumo de fármacos se comporta como un factor de riesgo para el aborto. Ello puede justificarse por las múltiples acciones que los fármacos ejercen en la fisiología femenina y que podrían condicionar una menor fertilidad (toxicidad ovocitaria, distorsión de la contractilidad tubárica y miometrial, así como de la estructura y función endometrial, teratogenia por efecto residual...).Excepción al respecto hemos de realizar con el consumo de paracetamol y yoduro potásico. En relación al primero, es posible que su efecto protector no se deba en sí al consumo de la sustancia, sino a los efectos que ella ejerce sobre aquellas situaciones fisiopatológicas como la fiebre o la excesiva contractilidad miometrial, cuya corrección conduciría la tasa de abortos al nivel basal previo al de su aparición.

  En cuanto al yoduro potásico, su administración durante el embarazo se comportó también como un factor protector frente al aborto espontáneo. Este hallazgo refuerza la importancia de la suplementación con yodo en la población gestante de nuestro medio, si bien no es posible definir si este efecto profiláctico es primario de la administración de yodo, o bien depende del efecto terapéutico que dicha sustancia ejerce en las situaciones de yodo deficiencia y disfunción tiroidea, a menudo desconocidas y especialmente prevalentes en nuestra población.

  Poco puede comentarse respecto al consumo habitual de tabaco, dada su estrecha asociación con el aborto cuando la cantidad consumida supera los 10 cigarrillos al día. Quizás lo más interesante de nuestra serie es que este efecto pernicioso se comprobó para fumadoras habituales sea cual fuera su consumo de tabaco.

  Menos explicable resulta el efecto protector del consumo ocasional de café y té en relación con el aborto. Es bien conocido que el consumo de cafeína por encima de ciertas dosis diarias es un factor asociado al el aborto espontáneo. Aunque estudios recientes han encontrado compuestos antioxidantes en el café y el té, la explicación de los resultados obtenidos resulta imposible o cuanto menos insuficiente, particularmente cuando su consumo habitual no se ha mostrado con un efecto protector similar. Puede que existan factores de confusión o sesgos de medición que justifiquen estos hallazgos. Más relacionados con la investigación realizada se encuentran los hallazgos encontrados para el caso del cobre, zinc, homocisteína y T3.

  El aumento en los niveles de T3 podría ser considerado como un posible factor protector frente al aborto espontáneo. Aunque probablemente este efecto "protector" no sea sino el reflejo de la relevancia que adquiere la función tiroidea, en particular el hipotiroidismo, en relación con el pronóstico reproductivo.

  La T3 libre es la forma biológicamente activa de hormona tiroidea. Atraviesa la membrana celular por difusión facilitada puede ejercer sus efectos en diversos lugares intracelulares. Sus acciones sobre el trofoblasto y el tejido embriofetal resultan esenciales para un adecuado desarrollo y funcionalidad de los mismos, circunstancia que podría explicar la firme asociación existente entre disfunción tiroidea y aborto espontáneo. Estos resultados resultan especialmente relevantes en nuestro ámbito, históricamente endémico de hipotiroidismo, bocio y déficit de yodo.

  En cuanto a la homocisteinemia, existen datos que apoyan que su aumento podría actuar como un factor de riesgo para el padecimiento de aborto espontáneo. Existen datos que confirman una relación inversamente proporcional entre el diámetro de los vasos coriales y los niveles plasmáticos maternos de homocisteína en aquellas mujeres con aborto temprano recurrente inexplicado; también está descrita una relación proporciona y directa entre la homocisteinemia materna y el grado (extensión y severidad) de vasculopatía placentaria acompañante. Los hallazgos previos hacen suponer que probablemente la elevación progresiva en la homocisteinemia sea un marcador de daño placentario y que esta lesión en el tejido trofoblástico sea responsable de una baja percusión embrio-fetal que podría conducir al aborto espontáneo.

  En relación con la cupremia, su aumento podría ser considerado como un posible factor protector. En cualquier caso, resulta más plausible justificar esta relación en base a que el déficit de cobre podría comportarse como un factor de riesgo para el padecimiento de aborto espontáneo, más que a un efecto real protector del cobre. Existen evidencias sólidas que asocian el déficit de cobre con un aumento en la teratogenia, si bien se desconocen los posibles mecanismos involucrados en este efecto. Se ha invocado un aumento en la intensidad de los fenómenos de estrés oxidativo así como una modificación en los constituyentes de la matriz extracelular como posibles responsables últimos del efecto, pero tales hipótesis aún no han sido confirmadas.

  En lo que respecta a la zincemia, su aumento podría actuar como un factor de riesgo para el padecimiento de aborto. Tanto el zinc como el cobre han sido identificados como cofactores de gran número de enzimas íntimamente ligadas a la protección celular frente al estrés oxidativo. Además, recientes investigaciones han sugerido un relevante papel del zinc en la tolerancia inmunológica al embarazo e incluso en el aborto de causa inmune. Sobre este marco teórico resulta difícil explicar la relación encontrada, salvo por un posible efecto de rechazo inmunológico al embarazo instaurado, basado en un estado hiperinmune asociado a la elevación en la zincemia. Aun así, es posible que esta aparente contradicción pueda ser explicada por la existencia de un mecanismo de autorregulación inversa y proporcional entre los niveles de zinc y cobre plasmáticos. En estas circunstancias la elevación en la zincemia no sería sino el reflejo de una hipocupremia, que como antes se analizó, parece estar asociada al padecimiento de aborto espontáneo.

  Sirvan por tanto estos datos para dar paso al resumen del análisis inferencial realizado en la muestra estudiada y resultante de la comparación del grupo de abortadoras frente a un grupo control presumiblemente equiparables a ellas, salvo en el efecto adverso del aborto.

  Uno de los objetivos principales propuestos fue determinar si existen diferencias entre abortadoras y controles en los niveles plasmáticos de cobre y zinc. Los resultados obtenidos en la comparación de medias encontraron que las concentraciones sanguíneas de T3 y cobre fueron menores en las abortadoras que en los controles, contrariamente a lo que ocurrió con las concentraciones de zinc y homocisteína.

  Ante estos hallazgos se planteó la necesidad de establecer si las diferencias encontradas entre grupos los grupos eran independientes del tipo de aborto padecido, circunstancia que pudo confirmarse.

  Bajo estas condiciones, se planteó la posibilidad de que los resultados obtenidos fueran la consecuencia de un sesgo inadvertido. Así pues se planteó si la masa corporal o la función hormonal tiroidea podían justificar, por ejemplo vía hemodilución, las diferencias encontradas entre grupos. Ni la zincemia ni la homocisteinemia parecían verse afectadas por estos parámetros, si bien pudo apreciarse una interacción entre cobre, TSH y masa corporal, de modo que a mayores concentraciones sanguíneas de TSH (signo indirecto de hipofunción tiroidea) y a mayor Índice de Masa Corporal, más elevados eran los niveles sanguíneos de cobre.

  Dada la influencia que el IMC pudo ejercer en las concentraciones plasmáticas de cobre de las pacientes abortadoras, se planteó la necesidad de establecer la posible interacción que ejercen entre sí: zinc, cobre, homocisteína, hormonas tiroideas y TSH e Índice de Masa Corporal. Así pudo objetivarse en abortadoras una relación directa y proporcional entre cobre y masa corporal. Y en controles una relación inversa entre cobre y zinc (en abortadoras la significación estuvo próxima). Esto último sugiere un posible mecanismo de autorregulación inversa entre ambos elementos.

  Así pues, y una vez realizado el análisis de correlaciones parciales, pudo objetivarse que tanto en el grupo de abortadoras como en los controles el IMC se comportaba como un factor de confusión. Por ese motivo, el siguiente objetivo no fue sino explorar si el índice de masa corporal justificaba la existencia de diferencias entre grupos en las determinaciones analíticas, hipótesis que fue rechazada. Las diferencias intergrupos asentaban en diferencias en las concentraciones de T4 y cobre entre abortadoras con un IMC normal y aquellas con IMC en rango de sobrepeso, de modo que las concentraciones de T4 resultaron mayores entre abortadoras que presentaban un IMC normal, respecto de las que presentaban sobrepeso, mientras que las de cobre fueron menores.

  El análisis de la varianza encontró diferencias en cuanto a la cupremia, lo que hace suponer un déficit poblacional de zinc y particularmente de cobre en las gestantes del área estudiada.

  Para finalizar, y en relación con las diferencias encontradas entre grupos respecto a la homocisteinemia, las diferencias encontradas entre grupos no pueden justificarse por el consumo de suplementos pregestacionales de folatos , si bien parece que su efecto biológico es mayor en controles que en abortadoras cuando su consumo tiene lugar no durante el periodo periconcepcional sino durante el embarazo.

  Tampoco el consumo de vitaminas del grupo B ni el hábito tabáquico explicaron las diferencias encontradas, ni el resto de factores teóricamente involucrados en el metabolismo de la homocisteína, en la figura siguiente resumidos. Únicamente se encontraron mayores homocisteinemias entre bebedoras que en abstemias.

  Así pues, hemos de asumir la existencia de diferencias entre la homocisteinemia, la cupremia y la zincemia de las pacientes abortadoras y los controles libres de aborto. Estas diferencias, además, no parecen justificarse en la frecuente disfunción tiroidea encontrada entre las pacientes abortadoras.

  Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, las principales conclusiones obtenidas de la investigación presentada son:

  1.- En la muestra estudiada existe una alta prevalencia de disfunción y autoinmunidad antitiroidea.

  2.- Las actuales estrategias para el cribado de los trastornos tiroideos en las pacientes abortadoras han mostrado unos pobres resultados.

  3.- El sobrepeso y la obesidad constituyen trastornos muy prevalentes entre las pacientes de la muestra estudiada que sufren aborto.

  4.- La exposición a dosis excesivas de tabaco y café se presenta en nuestro estudio con una prevalencia superior a la recogida en la bibliografía consultada.

  5.- Aunque la planificación del embarazo fue un hecho frecuente entre las pacientes abortadoras, la profilaxis prenatal y periconcepcional con yodo y folatos debe ser considerada como deficiente.

  6.- Las concentraciones sanguíneas de T3 y cobre fueron menores entre las abortadoras que en los controles, contrariamente a lo que ocurrió con la zincemia y la homocisteinemia, que fueron significativamente mayores en las abortadoras respecto de los controles.

  7.- Los resultados obtenidos hacen suponer un déficit poblacional de zinc y particularmente de cobre entre las gestantes del área estudiada.

  8.- Parece existir tanto en abortadoras como en controles un mecanismo de autorregulación entre zinc y cobre, de modo que cuanto mayor es el nivel de uno, menor es el del otro.

  9.- La existencia de asociación entre un determinado efecto y una variable no implica causalidad de ésta sobre aquél. Es imprescindible, por tanto, continuar con la investigación iniciada para poder definir el papel de las variables estudiadas en la etiología del aborto espontáneo, así como el papel terapéutico que su corrección supone.

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